Comportamiento del Gasto en Salud a partir de los procesos de descentralización. Argentina. Período 1980-2007

Introducción

En años recientes diferentes países latinoamericanos, siguiendo una tendencia internacional, han iniciado procesos de reforma de los sistemas de salud[1]. En Argentina, uno de los aspectos principales de las actuales reformas son los procesos de descentralización. Como consecuencia de éstos, la mayor parte de la infraestructura hospitalaria del país está bajo jurisdicción provincial y en menor medida municipal.

Autores como Bisang y Cetrángolo (1997), opinan que los procesos de descentralización habrían respondido más al intento de reformular la relación financiera entre la nación y los estados provinciales, que a objetivos sanitarios. A raíz de ello, se han realizado distintos estudios abocados a establecer las particularidades de la relación entre la renta del país y el gasto en salud.

Siguiendo con esta tendencia el objetivo de este trabajo es analizar la relación existente entre el Ingreso del país (PBI) y el Gasto Público en Salud, una vez iniciados los procesos de descentralización.

Para ello se recurrió a información proveniente del Ministerio de Economía y del Banco Mundial (período 1980-2007), cuyos datos se utilizaron para analizar la tendencia del Gasto Público en Salud (GPS) en relación al Gasto Público Total (GPT), igual análisis se efectuó con los Consolidado de ambos (Nación, Provincias y Municipios), (GPCS y GPTC); y el GPCS como porcentaje del PBI.

Proceso de reforma del sector Salud en Argentina

Para comprender las distintas etapas por las cuales ha transitado el Sector Salud en Argentina, es conveniente analizar su evolución, la cual a los fines de este análisis se puede dividir en cuatro etapas (Mordarelli, R. 2008):

1.    Modelo descentralizado anárquico (hasta 1945)

2.    Modelo centralizado (1945 -1955)

3.    Modelo descentralizador del sistema (1955 –1978)

4.    Modelo descentralizador fiscal ( desde 1978 )

                                                    

1.    Modelo descentralizado anárquico

 En los comienzos del siglo XX y hasta el año 1945 aproximadamente se entendía que la salud era de carácter individual. La asistencia médica de carácter colectivo no constituía un derecho de los ciudadanos sino una “dádiva” otorgada a los excluidos y era prestada por Sociedades de Beneficencia y respondían a necesidades específicas y puntuales de la población. En esta época la postura del estado era netamente subsidiaria y se orientaba en torno a la asistencia sanitaria, esencialmente a lo que respecta al control de epidemias, higiene pública, sanidad de fronteras y contingencias no previstas.

En ese marco, el conjunto de instituciones que conformaban el área de salud no eran más que el resultado de esfuerzos individuales altamente fragmentados, sin ninguna coordinación y con una prácticamente escasa capacidad de prevención y formulación de políticas a largo plazo (Acuña y Chudvnosky, 2002).

2.    Modelo centralizado (1945 -1955)

Es en esta etapa se nacionalizaron todos los establecimientos públicos de salud. Se creó una red de atención ambulatoria y se implementaron programas a través de los cuales se extendía la cobertura en la atención médica. Este cambio produjo una importante dependencia económica del sector con respecto al presupuesto central, tanto a nivel nacional como provincial (Mordarelli, R. 2008).

El surgimiento del sindicalismo y las entidades mutuales constituyeron un dato sustantivo en la forma de la organización del sistema de salud. Estos últimos comenzaron a reagrupar a los trabajadores por rama de producción, sentando así las bases de lo que serían las Obras Sociales (Acuña y Chudvnosky, 2002).

Se creó la Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social y en 1946 la Secretaría de Salud Pública y en 1949 el Ministerio de Salud Pública.

3.    Modelo descentralizador del sistema (1955 –1978)

En este periodo la política de salud se encaminó a una disminución gradual del rol del Estado. En este marco, los sindicatos fueron asumiendo un papel menos complementario y más sustitutorio, expresado en la cobertura de trabajadores a través de contratos con particulares, financiado desde los convenios colectivos.

En febrero de 1970 es sancionada la Ley de Obras 18610, en la cual el Estado asume el papel de regulador de las obras sociales en funcionamiento, normatizando y ordenando el funcionamiento de los entes preexistentes, la universalización de la cobertura en hogares con asalariados ocupados en el sector formal privado y en el sector público, concretándose la creación del INOS (Instituto Nacional de Obras Sociales) como organismo descentralizado, con funciones de promoción, coordinación e integración entre Obras Sociales y asumiendo el control técnico, administrativo y contable.

Las transferencias de los hospitales públicos nacionales a las provincias se realizaron, en general sin los recursos técnicos y financieros como para implementar de manera exitosa la descentralización (Mordarelli, R. 2008). Así, la medida generó el deterioro de las instituciones transferidas y por ende afectó la oferta de servicios públicos. Las Obras Sociales brindaron prestaciones de salud sin la coordinación y reglamentación necesaria por parte del Estado, solo se aseguraron por Ley la obligatoriedad de las cargas sociales por tipo de actividad para cada sindicato.

En esta fase no se pudo lograr la coordinación entre obras sociales y hospitales nacionales y provinciales (Mordarelli, R. 2008).

4.    Modelo descentralizador fiscal (desde 1978 )

En la década del setenta se retomó la iniciativa iniciada en el período anterior de descentralización fiscal de hospitales (se traspasaron 65 hospitales nacionales a los distintos subniveles de gobierno) con la características de que las provincias se establecieron como delegadas del gobierno nacional y recibieron a las instituciones públicas sin una contrapartida presupuestaria (Mordarelli, R. 2008).

La crisis y el desequilibrio sectorial se profundizaron. En la década del noventa, el sector salud estaba compartimentado en tres subsectores, que se caracterizaban por su desarticulación; clara evidencia de una mala utilización de los recursos con un alto grado de ineficiencias y asimetrías en la accesibilidad y calidad de los servicio (PRESSAL, 1999). En 1992 se firmó el decreto que puso en ejecución Políticas Nacionales de Salud, orientaciones estratégicas y prioridades programáticas propuestas por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación cuyo fin fue reorganizar los sistemas de salud, teniendo como eje un adecuado desarrollo de sus niveles locales en base al principio de  la descentralización. Esa reforma contuvo estrategias para la transformación de los modelos: 1) de gestión a través del Programa de Hospitales Públicos de autogestión. 2) de calidad a través del programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. 3) de atención de la Salud a través del Programa Nacional de Atención Primaria de la Salud.

Estas medidas provocaron modificaciones en los componentes financieros ya que significó dotar a los  hospitales de autogestión de la capacidad de cobro obligatorio por las prestaciones realizadas a afiliados de obras sociales y del sector asistencial privado; además de la modernización de la administración hospitalaria que garantiza la descentralización y el gerenciamiento local, sin desmedro de los presupuestos asignados a cada institución.

Por otro la Estrategia de Atención Primaria de la Salud se ha transformado en el eje fundamental de la política pública en salud sumado a la necesidad de llevar adelante una política de prevención y detección precoz de las enfermedades que permita por un lado una eficiente asignación del gasto en salud y por otro lado prolongue y mejore la calidad de vida de la población (Tobar y Falbo, 2006).

El Sistema de Salud en Argentina

El Sistema de Salud argentino está compuesto por tres subsistemas: el público, el de la seguridad social (obras sociales nacionales, provinciales y municipales, cubiertas con el aporte y las contribuciones de los trabajadores) y el subsector privado (prepagas y seguros financiados a través del aporte de particulares).

La característica principal del sistema es la desarticulación entre los distintos subsectores que lo conforman y la fragmentación de las instituciones que lo componen. Según un informe de la Organización Panamericana de la Salud (1998:1) los problemas centrales que aquejan al sistema son: “la deficiente articulación de los subsectores, la desigualdad en los niveles de calidad de la atención de salud y el acceso limitado de algunos grupos poblacionales a los servicios”. 

El subsector público

Para los fines de este trabajo sólo se tomará en cuenta al subsector público, cuyos recursos provienen de las rentas generales, siendo fijados anualmente por los presupuestos nacionales, provinciales y municipales[2]. Éste provee servicios de salud, de forma gratuita a través de los centros de atención primaria y de los hospitales públicos. Si bien la estructura de salud pública incluye a todos los habitantes del país, atiende principalmente a aquellos que carecen de cobertura de alguno de los otros dos subsectores y sobre todo grupos sociales de bajos ingresos. La disposición geográfica de sus servicios es muy amplia, abarcando zonas valoradas por el sector privado como no rentables.

El rol del Estado en Salud

Siendo Argentina un país federal, el subsector público de salud se organiza en los tres niveles de gobierno: la Nación, las Provincias y los Municipios; siendo las provincias las responsables de la salud de su población a través de una facultad constitucional no delegada en el poder Nacional ni en los Municipios.

Si bien el Estado desempeñó un papel protagónico en el sector de la salud, en las últimas décadas se sucedieron una serie de transformaciones que redefinieron este rol, entre otras, a) la descentralización de los servicios nacionales hacia las provincias y los municipios, excluyendo de este modo la función de provisión directa por parte del Estado Nacional, b) la posibilidad de cobrar los servicios prestados a personas que cuentan con cobertura, c) las modificaciones en el régimen de coparticipación de los recursos fiscales, d) la entrada en el contexto del sector de nuevos participantes como las aseguradoras de riesgo de trabajo, las empresas extranjeras de seguros médicos, etc.

La Nación a través del Ministerio de Salud ejerce funciones de coordinación, regulación, y asistencia técnica y financiera, siendo, las provincias y los municipios los encargados de la provisión directa de servicios de asistencia a sus habitantes. El Ministerio de Salud de la Nación es la máxima autoridad en materia de salud y si bien, según la ley sus atribuciones son amplias, en la práctica su actuación es acotada debido a que administra sólo un mínimo porcentaje del presupuesto público de salud, y dado que ésta es facultad constitucional no delegada por las provincias a la Nación, su poder de decisión queda restringido ya que las provincias y los municipios cuentan con autonomía en las decisiones en sus propios territorios. A nivel provincial y municipal la autoridad le corresponde a los respectivos ministerios y secretarías.

Relación entre PBI y Gasto Público en Salud.

Una preocupación constante de los países es determinar cuánto se debe gastar en salud. Como consecuencia de ello muchas investigaciones se han dirigido a determinar las características de la relación existente entre el Gasto en Salud y el Ingreso de los países, demostrándose cómodamente una relación positiva entre ambos[3].

En el caso particular de Argentina si bien se mantiene dicha relación, al analizar el Gasto Público Consolidado en Salud como porcentaje del PBI se advierte que no hay una tendencia estable en el período considerado. Puede observarse que las crisis socio-económicas de los años 1989 y 2002 tuvieron un impacto negativo evidente en el sector, el GPCS tuvo una baja en la participación relativa. Sin embargo si se observa la evolución en el período 1980-2007[4] (Gráfico 1) se advierte que ganó importancia relativa, de un 3,18% del PBI en el año 1980, pasó a 5,01% en el año 2007. Inclusive, pese a la inestabilidad de la tendencia, si se considera el período 1990/2007, la evolución en el GPCS como porcentaje del PBI, muestra que ganó una importancia relativa aún mayor.

Gráfico 1: Gasto Público Consolidado en Salud en relación al PBI

1980-1986: miles de pesos; 1987-2010: millones de pesos a valores corrientes

                                               Gasto en Salud

Fuente: Elaboración Propia sobre la base del Ministerio de Economía de la Nación.

Gasto Público Consolidado Total en relación Gasto Público Consolidado en Salud

Si se analiza el comportamiento del GPCT en moneda corriente, se advierte que su tasa de crecimiento es superior a la tasa de crecimiento del GPCS. Mientras que el primero creció en el 2007, respecto del 2002 el 222,94%, el segundo (en el mismo período), el 194%. Por lo tanto este último fue perdiendo participación en el gasto público total no obstante el importante crecimiento del gasto público tanto nacional, como provincial y municipal.

Observando la Gráfica 2, se puede inferir que los períodos en los que más creció el gasto público total fueron, 1984-1987, 1998-2001 y 2004-2007, y si observamos el comportamiento del sector Salud en los mismos lapsos, invariablemente éste último perdió participación (Gráfica 3). El Gasto Público creció a tasas muy elevadas respecto a Salud y prueba de ello es el último período de expansión económica considerado (2004/2007), en el año 2007 llegó a superar el 36.27% del PBI, mientras que Salud en el mismo año perdía 1,27% dentro del gasto público total, (Gráfic0 3).

Gráfico 2: Gasto Público Consolidado Total en relación al PBI

1980-1986: miles de pesos; 1987-2010: millones de pesos a valores corrientes

                                              Gasto Público Consolidado Total        

Fuente: Elaboración Propia sobre la base del Ministerio de Economía de la Nación.

Gasto Público Consolidado en Salud como porcentaje del Gasto Público Consolidado Total

1980-1986: miles de pesos; 1987-2010: millones de pesos a valores corrientes

                                               Gasto Público Consolidado en salud 

Fuente: Elaboración Propia sobre la base del Ministerio de Economía de la Nación.

Participación del Gasto Público en Salud en el Gasto Público Social

El objetivo principal del Gasto Público Social (GPS) es impulsar el acceso de los grupos sociales más vulnerables a los servicios básicos de calidad. En esta tarea el Gobierno Nacional a través del Presupuesto Nacional tiene la función fundamental de garantizar niveles mínimos de equidad interregional entre las provincias, complementando los servicios sociales que éstas proveen a sus habitantes.

El Gasto Social está divido en sectores, siendo prioridad el Sector de Seguridad Social. El segundo en orden de magnitud de recursos asignados al GPS corresponde a los Servicios y Bienes Sociales. En la estructura de este gasto sobresale en primer lugar la función de Educación (gasto destinado especialmente a las universidades nacionales y al fondo de incentivo docente); en segundo lugar, el gasto en Salud (que incluye las Transferencias al PAMI y a la Administración de Programas Especiales, Obras Sociales, y atención de los beneficiarios de las Pensiones no Contributivas, entre otros). En tercer lugar se encuentra el gasto en Asistencia y Promoción Social, (Programas Familias por la Inclusión Social y Argentina Trabaja). En cuarto lugar, se encuentra la función de Ciencia y Técnica (que financia las actividades llevadas a cabo por  los investigadores del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) y la investigación aplicada del Instituto de Tecnología Agropecuaria (INTA). Por último, se encuentra la función Trabajo (Programas de Seguro de Capacitación y Empleo y al Plan Jefas y Jefes de Hogar). El tercer sector que compone el GPS, es el de Infraestructura Social Básica. Las dos funciones que componen el gasto de este sector son: Vivienda y Urbanismo y Agua Potable y Alcantarillado. 

Dentro del Gasto Público Social, el gasto en salud fue perdiendo participación, de un 24.71% en promedio en la década del 80, pasó a un 22.95% en los 90, llegando al 21.63% en año 2007. (Grafica 4)

Gráfico: 4 Participación del Gasto Público en Salud en el Gasto Público Social

1980-1986: miles de pesos; 1987-2010: millones de pesos a valores corrientes

                                                                Gasto Público en Salud                   

                                              

Fuente: Elaboración Propia sobre la base del Ministerio de Economía de la Nación.

Gasto Público en salud según los distintos niveles de gobierno

Como ya se mencionara dentro de la reforma del sector en la década de los años noventa hubieron dos estrategias de descentralización promovidas desde el Estado Nacional: por un lado, la transferencia de establecimientos hospitalarios nacionales a las provincias y, por el otro, el impulso de la figura de los Hospitales Públicos de Autogestión.

Es importante destacar que el escenario donde se desarrollaron estas cuestiones fue un momento en el que la provisión de la salud estaba íntimamente relacionada con las disputas entre la Nación y las provincias por el reparto de los recursos tributarios recaudados por el Estado Nacional. Por lo tanto, la estrategia de descentralización debe ser entendida como una redefinición de las relaciones financieras entre Nación y provincias que se plantearon con el régimen de Coparticipación Federal de impuestos[5] orientado a disminuir la participación del Estado Nacional en la prestación de servicios de salud pública para lograr el equilibrio fiscal de las cuentas nacionales (Acuña y Chudvnosky, 2002). De hecho, los gobiernos provinciales vieron en la transferencia de hospitales una posibilidad de recibir fondos que mejoraran su situación financiera, dado que en salud no existe ningún fondo que se distribuya de acuerdo a indicadores que correspondan al sector, de manera que éste no cuenta con una asignación específica de los fondos transferidos por Coparticipación Federal, (Bisang y Cetrángolo, 1997).

En el nivel provincial, el sector salud tiene una estructura centralizada y tiene a su cargo el manejo de los hospitales públicos que anteriormente estaban en la órbita de la Nación. Es importante destacar que la relación entre la Nación y las Provincias, se establecen a través del Consejo Federal de Salud (COFESA)[6].

Por otra parte la descentralización en salud en Argentina no colaboró en el protagonismo de los municipios, dado que los gobiernos provinciales tendieron a ocupar todos los niveles de atención. Las provincias de mayor tamaño (Buenos Aires, Córdoba y la Ciudad de Rosario de la Provincia de Santa Fe) son las que cuentan, a nivel municipal con servicios propios. Cabe aclarar que el peso de los Municipios como financiadores y administradores públicos depende de cada jurisdicción, siendo la provincia de Buenos Aires la que presenta mayor porcentaje de hospitales públicos municipales.

Como se puede observar en el Gráfico 5, el Gasto Público Consolidado en Salud alcanzó durante el año 2007 un monto de $16.846 millones, y muestra, a valores corrientes, una tendencia manifiestamente creciente, con una participación de cada nivel de gobierno en el gasto público en salud relativamente estable. Las provincias son responsables del 70% del Gasto Público Total en Salud mientras que el 30% restante del gasto se divide en partes prácticamente iguales entre la Nación y los gobiernos municipales

Gráfico: 5 Gasto Público en salud según los distintos niveles de gobierno

(Nacional, Provincial y Municipal)

1980-1986: miles de pesos; 1987-2010: millones de pesos a valores corrientes

                                                 

Atención pública de la                                               Atención pública de la                                      Atención pública de la

   salud provincial                                                       salud municipal                                                   salud en nación

 

Fuente: Elaboración Propia sobre la base del Ministerio de Economía de la Nación.

En el Gráfico 6 se ve claramente que el GPNS mantiene una participación en el PBI decreciente entre 1980 y 2007 y tal caída se genera como consecuencia de los procesos de descentralización. A su vez el Gasto Público Provincial presenta el comportamiento opuesto al realizado por la Nación, reflejando una compensación entre ambos, mientras que el Gasto Público Municipal en Salud tiene una tendencia constante entre 1980 y 1984, y entre 1985 y 2007 tiende al aumento.

Gráfico: 6 Gasto Público en salud según los distintos niveles de gobierno en relación al PBI

(Nacional, Provincial y Municipal)

1980-1986: miles de pesos; 1987-2010: millones de pesos a valores corrientes

                                                 

Gasto público Nacional                              Gasto Público Municipal        Gasto Público Provincial

         en Salud                                                 en Salud                              en Salud

Fuente: Elaboración Propia sobre la base del Ministerio de Economía de la Nación.

Consideraciones finales

El Sistema de Salud argentino está compuesto por tres subsistemas: el público, el de la seguridad social y el subsector privado. Cabe destacar, que el sector público de salud ha experimentado profundos cambios estructurales en los últimos veinte años. Se llevó adelante una fuerte política de descentralización, que derivó en la transferencia de establecimientos hospitalarios nacionales a las provincias y, a la vez que se impulsó la figura de los Hospitales Públicos de Autogestión.

El subsistema público opera a través de los Ministerios de Salud en sus tres niveles (nacional, provincial y municipal), pero teniendo en cuenta que las provincias cuentan con autonomía respecto a las decisiones sanitarias en sus jurisdicciones, el poder  de decisión del MS de la Nación se ha visto limitado.  Paralelamente la situación de los Municipios se ve también afectada por la transferencia de la Nación a las provincias, dado que estas últimas no tuvieron una tendencia mayoritariamente descentralizadora hacia los niveles locales.

La transferencia de los hospitales públicos desde el nivel nacional a las provincias y a la Ciudad de Buenos Aires implicó una mayor carga presupuestaria para las administraciones provinciales y de la Capital Federal.

Al analizar el gasto en salud que se genera en cada nivel de gobierno, a partir de los procesos de descentralización, se comprueba la relación existente entre el Gasto en Salud y el Ingreso, verificándose cómodamente una relación positiva entre ambos. No obstante, se observa que no hay una tendencia estable en el período considerado.

El GPCS como porcentaje del PBI en el lapso 1980-2007, muestra que ganó importancia relativa, de un 3,18% en 1980, pasó a un 5,01% en 2007, con dos caídas importantes originadas por las crisis de los años 1989 y 2001 Cabe destacar que este gasto evolucionó en forma menor al GPCT en los últimos años.

Por otro lado el GPNS mantiene una participación en el PBI decreciente entre 1980 y 2007, tal caída se genera también, como consecuencia de los procesos de descentralización. A su vez el Gasto Público Provincial presenta el comportamiento opuesto al realizado por la Nación, reflejando una compensación entre ambos; mientras que el Gasto Público Municipal en Salud es prácticamente igual al que realiza el gobierno Nacional.

Bibliografía

Acuña C. y Chudvnosky M.: “El sistema de salud en Argentina”. Universidad de San Andrés y Centros de Estudios para el Desarrollo Institucional. Buenos Aires Argentina, 2002

Bisang, Roberto y Oscar Cetrángolo: “Descentralización de los servicios de salud en la Argentina”, CEPAL, Santiago de Chile. CEPAL – Serie de Reformas de Política Pública, 47, 1997.

Banco Mundial: “Informe sobre el desarrollo Humano - Invertir en Salud”. Washington. 1993

Banco Mundial. LCSHH – ESW: “El Sector Salud Argentino: Situación Actual y Opciones para Mejorar su Desempeño”. Mímeo. 2003

Cortés, R. y Marshall, Adriana (1999) Estrategia Económica, instituciones y negociación política en la en la reforma social de los '90, Desarrollo Económico, n°154, Buenos Aires, 1999.

Knowles, James C., Charlotte Leighton y Wayne Stinson: “Indicadores de medición del desempeño del sistema de salud”, USAID-OPS.1997

Modarelli, Romina : “Análisis Económico del Proceso de Descentralización en el Sector Salud: el Caso Argentino”. Departamento de Economía, UNS. Bahía Blanca, Argentina. Septiembre 2008

Organización Panamericana de la Salud: “Argentina, perfil del sistema de servicios de salud”.1998.

Repetto, Fabián et al “Transferencia Educativa hacia las provincias en los años 90: Un estudio Comparado”, Fundación Gobierno y Sociedad, y Grupo Sophia, Buenos Aires, 2001.

Repetto, Fabián et al. “Descentralización de la Salud Pública en los noventa: una reforma a mitad de camino”. Documento de trabajo n°55, Fundación Gobierno y Sociedad, Centro para el Desarrollo Institucional, Buenos Aires, 2001.

Temporelli, K. y González, G  (2007). “Elasticidad Ingreso de los Gastos Sanitarios: un análisis a diferentes niveles de renta” en www.aaep.org.ar

Tobar, Federico, Economía de la Reforma de los Seguros de Salud en Argentina, Isalud, Buenos Aires, 2001.

Tobar, Federico. El gasto en salud en Argentina y su método de Cálculo, Isalud, Buenos Aires, 2000.

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[1] Knowles y otros (1997:2) proponen una definición respecto del proceso de reforma del sistema de salud, entendiendo a éste como “un proceso que aspira cambiar de manera significativa las políticas, programas y procedimientos nacionales a través del cambio de las prioridades, leyes, reglamentos, estructura administrativa y organizativa y ordenación financiera del sector salud. Las metas centrales a menudo buscan mejorar el acceso, la equidad, la calidad, la eficiencia y/o la sustentabilidad del sector”.

[2] Cabe destacar que desde abril de 1993, mediante el Decreto 578, se ha implementado la figura del Hospital de autogestión que busca obtener financiamiento complementario a través del cobro a las obras sociales y empresas de medicina prepaga de los servicios prestados a afiliados que utilizan los servicios de los hospital público. 

[3]  Para un mayor detalle, véase Temporelli, K. y González, G  (2007). “Elasticidad Ingreso de los Gastos Sanitarios: un análisis a diferentes niveles de renta” en www.aaep.org.ar

[4] La fuente de información consultada para obtener el gasto público en salud son las estadísticas elaboradas por el Ministerio de Economía de la Nación. Se dispone documentación a partir del año 1980 y hasta el 2008. A los fines de este estudio se consideró hasta el año 2007, ya que los datos del año 2008 son provisorios.

[5] “El subsistema público de salud en Argentina se financia con recursos provenientes de rentas generales que son fijados anualmente en los presupuestos públicos de cada jurisdicción. En el país existe recaudación de impuestos tanto en los niveles subnacionales (en cada provincia o municipio) como en el nivel nacional. Parte de lo recaudado a nivel subnacional debe ser consolidado con la recaudación nacional y luego coparticipado. La Ley 23.548 de 1988 determina que un 57.66% de esa recaudación sea distribuida a cada provincia y a la Ciudad de Buenos Aires a través de un mecanismo de Coparticipación Federal. Las excepciones principales a la regla según la cual todos los impuestos nacionales existentes o a crearse son distribuidos son los aranceles aduaneros (que de acuerdo con la Constitución corresponden solo a la Nación) y los aportes y contribuciones a la Seguridad Social (que se recaudan con la función específica de financiar sus prestaciones)”. “En 1992, con la Ley 24.049, el Poder Ejecutivo Nacional comenzó a transferir una cuota fija mensual adicional a lo previsto por el régimen de coparticipación. Las provincias reciben -también- del gobierno nacional los Aportes del Tesoro Nacional, que son la principal fuente de asignaciones no automáticas a las provincias fondeadas. Dichos aportes se transfieren de manera discrecional”.  En  Tobar, F. y Falbo R.  “Cuánto se gasta en Atención Primaria de la Salud en Argentina?”Medicina y Sociedad. Revista trimestral, año 26, Nro. 4. Argentina, diciembre 2006.

[6] El COFESA se creó en 1981 y es un organismo interjurisdiccional que está integrado por la autoridad de salud pública de más alto nivel en el orden nacional, a nivel provincial y de la ciudad de Buenos Aires y, es presidido por el Secretario de Salud Pública de la Nación. Entre sus funciones se encuentran las de analizar los problemas de salud presentes en todo el país y en cada una de las provincias, la identificación de sus causas y la recomendación de cursos de acción orientados a lograr una política sectorial estable. En los hecho, este Consejo Federal no cumple el rol de coordinación que tiene asignado, tornándose confusas sus funciones reales.

En Carlos H. Acuña* & Mariana Chudnovsky, EL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA Documento 60 Marzo 2002